Ovario Poliquístico: incidencia y tratamiento

El síndrome de ovarios poliquísticos es una de las causas más comunes de infertilidad femenina. Se trata de una afección en la que los ovarios de la mujer y, en algunos casos, las glándulas suprarrenales, producen más andrógenos que lo normal. Los niveles altos de estas hormonas interfieren con el desarrollo de los folículos ováricos y la liberación de óvulos durante la ovulación. En consecuencia, pueden formarse sacos llenos de líquido, o quistes en los ovarios. 

Afecta a un 8-13% de las mujeres en edad reproductiva.  Esta enfermedad puede ser causa de infertilidad por anovulación en el 70% de las mujeres, lo cual lo sitúa como la causa más común de disfunción ovulatoria.

Confusión común de las pacientes:

¿Es lo mismo tener ovario poliqíustico que síndrome de ovario poliquístico? ¿Cuál es la diferencia?

La respuesta es no es lo mismo, son entidades diferentes a pesar de que pudieran compartir el dato ecografico de ovarios con aspecto poliquistico o multifoliculares.

El Ovario poliquistico se puede considerar como una característica ginecológica del ovario, y no se considera una condición patológica. Su origen viene determinado por la propia genetica de la mujer. Generalmente es asintomática y puede ser diagnosticado en una revisión ginecológica de rutina, aunque también puede la mujer presentar ciclos menstruales largos de 35 dias

 

El SOP es un síndrome endocrino-metabólico mas frecuente que afecta a mujeres en edad reproductiva, su etiología es multifactorial. Incluye procesos neurológicos, suprarrenales, ováricos, ambientales, metabólicos, también se menciona el componente genético explicado por la alteración en una serie de genes vinculados con factores ambientales, pero aún no se cuenta con una prueba especifica que lo pueda identificar. 

Indice:

1. Principales síntomas del SOP

2. Cusas del SOP.

3. Síndrome de Ovario Polísiqutico e Infertilidad

4. ¿Qué tratamiento se puede proporcionar a una paciente que sufre SOP?

5. ¿Cómo puede afectar el embarazo a una paciente con SOP?

1. Principales síntomas del SOP.

Existen varios signos y síntomas, algunos de los cuales pueden parecer no relacionados con la enfermedad:

  • Niveles al tos de andrógenos
  • Quistes ováricos
    • Irregularidades menstruales:
      • Ausencia total de períodos menstruales, llamada amenorrea
      • Falta de períodos menstruales frecuente, llamada oligomenorrea
      • Períodos muy abundantes
      • Sangrado sin ovulación, llamados períodos anovulatorios
    • Infertilidad
    • Exceso de crecimiento de vello en el rostro, el pecho, el abdomen o los muslos, una afección llamada hirsutismo
    • Acné grave, de aparición tardía o persistente que no responde bien a los tratamientos habituales
    • Obesidad, aumento de peso o dificultad para adelgazar, en especial en la zona de la cintura
    • Dolor pelviano
    • Piel oleosa
    • Parches de piel oscura, engrosada y aterciopelada, una enfermedad llamada acantosis nigricans

    Dado que muchas mujeres no consideran que tener piel oleosa, vello excesivo o acné sean síntomas de una enfermedad grave, podrían no mencionar estas cosas a los profesionales de la salud. Como resultado, a muchas mujeres no se les diagnostica el SOP hasta que tienen dificultades para quedar embarazadas o cuando tienen períodos anormales o les faltan períodos.

    Consulta con un especialista

    Nuestro consejo siempre es consultar a un profesional para realizar un estudio de fertilidad y determinar las causas en tú caso.

    2. ¿Qué causa el SOP?

    Los investigadores y los profesionales de la salud sabemos que hay factores ambientales y genéticos que contribuyen al desarrollo del síndrome de ovarios poliquísticos, pero aún no se ha determinado exactamente qué causa la enfermedad.

    Dado que los síntomas del SOP tienden a ser hereditarios, es probable que el síndrome se deba, al menos en parte, a un cambio o mutación en uno o más genes, a cambios genéticos o químicos que ocurren en el vientre materno.

    Es probable que el SOP sea el resultado de una combinación de causas, incluidos factores genéticos y ambientales.

    La mayoría de los síntomas del SOP son causados por niveles más altos de lo normal de unas hormonas llamadas andrógenos.

    Los ovarios producen hormonas, que son sustancias químicas que controlan las funciones del organismo. Una de las hormonas que producen los ovarios es el estrógeno, a veces llamado “hormona femenina”, porque el cuerpo de la mujer produce más cantidad que el cuerpo del hombre.  Los ovarios también producen andrógenos, a veces llamados “hormonas masculinas”, porque el cuerpo del hombre produce más cantidad que el cuerpo de la mujer. Tanto los hombres como las mujeres necesitan ciertos niveles de ambas hormonas para tener una salud normal.

    Las mujeres con SOP tienen un desequilibrio hormonal: estas mujeres tienen niveles más altos de lo normal de andrógenos y pueden tener niveles más bajos de lo normal de estrógeno. Los niveles altos de andrógenos pueden:

    • Interferir con las señales del cerebro que normalmente producen la ovulación, por lo que la misma no ocurre de manera regular.
    • Hacer que los folículos —pequeños quistes llenos de líquido dentro de los ovarios donde crecen y maduran los óvulos— se agranden y formen quistes
    • Provocar otros síntomas del SOP, incluidos el crecimiento excesivo de vello y el acné

    Otros síntomas del SOP son provocados por problemas con la insulina, otra hormona del cuerpo. La insulina ayuda a que el azúcar (también llamada glucosa) pase del torrente sanguíneo a las células para que la utilicen como energía.  Cuando las células no responden normalmente a la insulina, aumenta el nivel de azúcar en la sangre.  Además, el nivel de insulina sube a medida que el cuerpo produce más y más para tratar de que la glucosa llegue a las células. Demasiada insulina aumenta la producción de andrógenos, que luego causan los síntomas del SOP. Los niveles altos de insulina también pueden aumentar el apetito y provocar un aumento de peso. Los niveles de insulina altos también se relacionan con una afección de la piel llamada acantosis nigricans, la cual causa parches de piel oscura, engrosada y aterciopelada.

    El SOP representa el 20% de las pacientes que acuden a consulta de infertilidad, siendo la anovulación donde se ubica la mayor responsabilidad. 

    3. Síndrome de Ovario Polísiqutico e Infertilidad

    El SOP representa el 20% de las pacientes que acuden a consulta de infertilidad, siendo la anovulación donde se ubica la mayor responsabilidad. 

    La hiperproducción de LH y el hiperandrogenismo influyen en un desarrollo folicular deficiente. También la RI y la obesidad ocasionan cambios importantes a nivel hormonal que condicionan el desarrollo y madurez del endometrio que repercutirá negativamente en la implantación embrionaria

    4. ¿Qué tratamiento se puede proporcionar a una paciente que sufre SOP?

    El objetivo principal en un tratamiento de este tipo es lograr ciclos ovulatorios. 

    En el momento que tenemos una paciente con un problema de fertilidad y que la causa a priori es un SOP, para poder orientar a la paciente, aportarle la información que debe saber para no interpretar el análisis que se pueda hacer solamente con la idea que la obesidad es la causa de la infertilidad. 

    Del 50% de las mujeres que tienen SOP, el 92% tienen un IMC elevado, el 80% tienen RI con hiperinsulinismo secundario. Modificar los hábitos de vida requiere de un abordaje multidisciplinar, incluidos nutricionistas, endocrinólogos y psicólogos. Nuestra cínilca se ha venido preparando para poder brindar una atenócn imultifactorial a nuestras pacientes y recien hemos tenido un caso de éxiéto que nos ha llenado de mucha satisfacción.

    También tenemos al alcance:

    1. Tratamientos médicos que ayudan a mejorar los parámetros endocrinos/metabolicos, la foliculogenesis y la ovulación: 

    – Insulinosensibilizantes (metformin y derivados del inositol). Metformina disminuye la absorción intestinal de glucosa. Dosis habitual 500-2550 mg diarios. 

    – Inositol ( dosis recomendable 3-5 g diario) es una vitamina del complejo B que aumenta la sensibilidad a la insulina mejorando el perfil hiperandrogenico de las mujeres con SOP y restableciendo la ovulación espontánea y mejorando el desarrollo ovocitario, las isotermas mas activas son el mio-inositol y el D-quiro-inositol.

    2. Cirugía Bariátrica

    3. Tratamientos Drilling ovárico o multipunción ovárica

    4. Inductores de la ovulación como primer escalón de tratamiento hormonal(CC, Inhibidores de la Aromatasa). 

      CC Propiedades antiestrogenicas que ejercen su efecto sobre el hipotálamo 

    Letrozol (Inhibidores de la aromatasa) efecto antiandrogenico, limitando la conversión de androstendiona y testosterona en estradiol. 

    5.  TRA.- Gonadotropinas exógenas actuaran directamente sobre el ovario (protocolos antagonistas).

     

    5. ¿Cómo puede afectar el embarazo a una paciente con SOP?

    Existe entre un 45 y un 52 % de pacientes diagnosticadas con SOP que desarrollan diabetes gestacional una vez logran su embarazo. Esto aumentará los riesgos obstétricos derivados de una diabetes: bajo peso al nacer, parto prematuro, macrosomia fetal, alteraciones del LA.

    La HTA y dislipidemia también son factores que aumentaran el riesgo obstétrico.

    ¿Rejuvenecimiento ovárico? Todo lo que debes saber

    Los tiempos que corren nos plantea múltiples retos cuando de fertilidad hablamos, las pacientes con compromiso en su fertilidad aumentan, el perfil con compromiso en lo que identificamos como factor ovocitario, especialmente por la edad biológica, es algo mas del 40% de las pacientes en consulta, lo cual nos lleva a constantemente plantearnos alternativas de tratamientos para mejorar tanto los porcientos de embarazo espontáneo como a las que se someten a técnicas de Reproducción Asistida.

    Debido a factores que ya hemos tratado en otros articulos existe una creciente tendencia a la demora en buscar descendencia sobre todo en países occidentales. 

    El atraso en la búsqueda de hijos afecta directamente la calidad del embrión, en lo cual incide directamente la calidad del óvulo, constituyendo un factor determinante en las posibilidades de embarazo, aún en el contexto de las tecnologías de reproducción asistida. En otras palabras, la posibilidad de embarazo se ve afectada de manera crítica por la edad cronológica y biológica, que no siempre están correlacionadas entre sí y donde la calidad ovocitaria es el primer factor a mirar.

    Es en esta dirección que se han venido realizando varios intentos para resolver la calidad y cantidad ovocitaria, los cuales en su conjunto se han dado por denominar ¨Rejuvenecimiento Ovárico¨.

    Las técnicas de rejuvenecimiento ovarico permiten ayudar a recuperar la función ovárica a nivel de los procesos implicados en el reclutamiento folicular, activar los folículos silentes (folículos pre-antrales) para que crezcan y se desarrollen evitando que desaparezcan, o rescatando folículos primordiales muy pequeños permitiendo su crecimiento.

    Todas estas técnicas están por el momento dirigidas a reclutar mayor cantidad de ovocitos y NO a mejorar la calidad ovocitaria. Esto quiere decir que pacientes con insuficiencia ovárica precoz o baja reserva ovárica podrán beneficiarse de estas técnicas por cuanto parece ser que mejora el numero en la captación de ovulos, lográndose embarazos espontáneos o mejores respuestas a los tratamientos de estimulación ovárica en tratamientos de reproducción asistida.

    Es por tanto importante que las pacientes visualicen estas técnicas como beneficiosas sin dudas pero, también debemos saber que en los casos de ovocitos con una edad biológica mayor de 40 años la acción de estas técnicas no mejorara la calidad de los óvulos ni disminuirá las tasas de alteraciones cromosómicas embrionarias.

    Sobre el Rejuvenecimiento Ovárico pretendemos con este articulo brindar una actualizacion lo mas completa posible.

    Índice 

    1. Introducción, nuevos hallazgos médicos.

    2. Técnicas de “rejuvenecimiento ovárico” descritas hasta el momento.

    2.1 ASCOT, Infusión de células madre.

    2.2 Reactivación ovárica (OFFA)

    2.3 Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

    2.4 AUGMENT

    3 Expectativas

    1. Introducción. Nuevos hallazgos médicos.

    La creencia de que los ovocitos de las hembras de los mamíferos se fijan después del nacimiento y disminuyen después de la pubertad hasta que se agotan, fue desafiado por estudios revolucionarios que mostraban la ovogénesis posnatal en el ovario adulto. Aunque todavía en estudio, el descubrimiento de que las células madre ováricas están presentes en los ovarios de mujeres en edad reproductiva, abrió una nueva alternativa para la transferencia ooplásmica (1).

    En otras palabras, la ciencia médica aceptaba que la vida reproductiva femenina dependía únicamente de una reserva fija de óvulos disponibles al nacer y que se agotaba completamente en la menopausia. Sin embargo, el articulo citado anteriormente y otros evaluados, sugieren la existencia de las llamadas células madre ováricas. Este descubrimiento, conjuntamente con el hecho de que tras la menopausia, el ovario contiene folículos remanentes, constituyen la base de las llamadas “técnicas de rejuvenecimiento ovárico”.

    Por ello, en los últimos años, el área de la Medicina Reproductiva ha explorado varias iniciativas con el fin de intentar revertir el impacto de la edad en el proceso reproductivo. Una de esas áreas de investigación tiene que ver con el concepto de la “reactivación” de las células madre y de los folículos remanentes (con óvulos potenciales) en el ovario. En realidad tenemos que tener cuidado en el momento de interpretar este termino puesto que, especialmente las pacientes, pueden interpretar que estas técnicas mejoran o rejuvenecen sus ovulos y, no es exactamente asi, lo cual queremos explicar a continuación con el objetivo de identificar las ventajas y sus limites hasta el momento. 

    En síntesis, las llamadas técnicas de rejuvenecimiento ovarico permiten ayudar a:

    • recuperar la función ovárica a nivel de los procesos implicados en el reclutamiento folicular, 
    • activar los folículos silentes (folículos pre-antrales) para que crezcan y se desarrollen evitando que desaparezcan, y/o
    • rescatar folículos primordiales muy pequeños permitiendo su crecimiento.

    Como ya dijimos anteriormente, todas las técnicas que se han dado por denominar de rejuvenecimiento ovárico están por el momento dirigidas a, reclutar mayor cantidad de ovocitos y NO a mejorar la calidad ovocitaria.

    2. Técnicas de “rejuvenecimiento ovárico” descritas hasta el momento.

    2.1 ASCOT, Infusión de Células Madres.

    ASCOT, siglas en inglés para Trasplante Ovárico Autólogo (del propio paciente) de Células Madre obtenidas de la médula ósea, permite ayudar a recuperar la función ovárica. 

    Las células madre destacan por su capacidad para desarrollarse en otros tipos celulares. Además, en muchos tejidos actúan como una especie de sistema de reparación interno, ya que se están dividiendo continuamente para reemplazar a otras células que puedan ir desapareciendo, de ahí que puedan utilizarse en el tratamiento de la infertilidad, especialmente en aspectos relacionados con la insuficiencia ovárica

    La paciente con baja reserva ovárica recibe inyecciones subcutáneas de un fármaco empleado en hematología que es un factor estimulante de colonias con el objetivo de estimular a la médula ósea a producir distintos tipos celulares sanguíneos (entre ellos unas células madre adultas llamadas precursores hematopoyéticos).

    Estas células peden ser extraídas de la sangre y en un segundo tiempo se inyectan en el ovario estas células madre con la finalidad de “estimular la producción de ovocitos”. Unas semanas después, la paciente recibe medicación para estimulación ovárica y se realiza una fecundación in vitro FIV. 

    En 2018 se publicaron en la revista estadounidense Fertility and Sterility las conclusiones de un ensayo piloto. Tras la administración del ASCOT, 15 pacientes realizaron un total de 28 ciclos de FIV, los embriones resultantes fueron analizados genéticamente antes de ser transferidos: sólo uno de cada seis resultó ser genéticamente sano (16%) y tras las transferencias de embriones se obtuvo sólo una gestación con evolución satisfactoria. Adicionalmente, otra paciente gestó naturalmente. Como dato curioso la única paciente gestante tras FIV volvió a quedar embarazada, esta vez de forma natural. En total tres nacidos vivos. 

    Los autores concluyen: “Se necesitan más estudios para validar los resultados en una población más grande y homogénea. Así como para hacer un seguimiento de los resultados reproductivos, antes de considerar ASCOT, como una alternativa real al tratamiento de pacientes con una función ovárica comprometida”.

    2.2. REACTIVACION OVARICA (OFFA)

    Activa los folículos silentes para que crezcan y se desarrollen para evitar que desaparezcan. 

    Dirigida fundamentalmente a pacientes con FOP (Fallo Ovárico Precoz), pacientes que tienen aun en su reserva folículos primordiales que pueden ponerse en marcha para que las pacientes logren un embarazo natural recobrando el funcionamiento ovárico o usándolos en un ciclo de EO para Tratamiento de FIV

    La técnica consiste en realizar extracción de tejido ovárico, mediante laparoscopia y, en el laboratorio se activa la corteza extraída para luego ser re-implantada en el ovario en un área bien vascularizada. Esto parte de un estudio desarrollado en Japón por el Dr. Kawamura (2013). 

    Este autor nos habla de “activación de los folículos durmientes”y para ello desarrollo un estudio en un grupo específico de pacientes con FOP que quizás sean la población de pacientes que más se podría beneficiar de la aplicación clínica del concepto de células madre ováricas. 

    Aun así, la técnica descrita por Kawamura, resulta también invasiva ya que como describimos anteriormente, precisa procedimientos laparoscópicos para extraer tejido ovárico, procesarlo y luego re-introducirlo ya “activado” en el ovario con el objetivo es estimular la “activación” de los folículos remanentes en el ovario. El autor ha descrito restauración del ciclo menstrual en estas pacientes e incluso embarazos.

    2.3. PLASMA RICO EN PLAQUETAS, INFUSION DE PLAQUETAS EN LOS OVARIOS

    El plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) ó tambien conocido como Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es una tecnología novedosa que ha supuesto importantes avances clínicos en el campo de la medicina y que ha comenzado a utilizarse como alternativa en el tratamiento de casos de insuficiencia ovárica prematura y baja reserva ovárica. 

    Esta tecnología se basa en los principios de Medicina Regenerativa cuyo objetivo es restaurar “el ambiente biológico”, imitando y acelerando los procesos de regeneración del propio organismo.

    Es una técnica sencilla, se realiza una extracción de sangre periférica y se separan  las plaquetas que son células capaces de producir factores de crecimiento y de regeneración tisular. Estas células inyectadas en la corteza ovárica mediante punción ovárica bajo sedación permite rescatar folículos primordiales muy pequeños y promover su crecimiento, teniendo mejores resultados en los ciclos de reproducción asistida aumentando el numero de óvulos obtenidos.

    Dirigida fundamentalmente a pacientes con FOP y BRO (Baja Reserva Ovárica) menores de 38 años y tiene la ventaja de ser menos invasivo.

     

    2.4 AUGMENT

    Mediante una cirugía laparoscópica se extrae una parte del ovario en la cual posteriormente se identificaban estructuras “similares a células madre ováricas” y de ellas se extraían mitocondrias (la fuente de energía de las células). En un segundo tiempo, la paciente realizaba una fecundación in vitro y se introducían esas mitocondrias (durante el ICSI) en los óvulos capturados para luego fecundarlos y generar embriones “más saludables”. 

    Hay studios que no muestran ninguna mejora al realizar esta técnica en pacientes con baja reserva ovárica, por lo que esta técnica ha dejado de realizarse en la práctica clínica.

    3. EXPECTATIVAS.

    Deben realizarse aun muchos mas estudios, pero sin duda la evaluación e introducción de algunas nuevas técnicas son un paso en positivo para nuestras pacientes, pero, como planteamos al inicio, el concepto inicial de “rejuvenecimiento ovárico” ha ido evolucionado al de “activación de los folículos ováricos”, no obstante es un área de creciente interés científico. 

    Como toda ciencia, algunas de las iniciativas iniciales han desaparecido por falta de evidencia y otras se encuentran en fase experimental de desarrollo. No obstante, es importante tener en cuenta que la posibilidad de regeneración ovárica adulta en humanos tenemos que diferenciarla muy bien de la mejora de la calidad ovocitaria que, tan negativamente influye en la calidad del embrión. 

    Infertilidad masculina, seminograma

    Identificar, a través de muestra de semen (seminograma), posibles alteraciones en los parámetros seminales deberá ser el primer paso en el estudio del varón. 

    Actualmente el 15% de las parejas tienen algún problema para concebir un embarazo de manera natural y, en el 40% de ellos se identifica el factor masculino como responsable de la infertilidad.

    La causa principal de los problemas de Infertilidad masculina suele ser la baja calidad del semen por lo que el estudio seminal es imprescindible.

    Actualmente el 15% de las parejas tienen algún problema para concebir un embarazo de manera natural y, en el 40% de ellos se identifica el factor masculino como responsable de la infertilidad. 

    Identificar, a través de muestra de semen (espermiograma), posibles alteraciones en los parámetros seminales deberá ser el primer paso en el estudio del varón. 

    El estudio de la infertilidad masculina gana en importancia a dia de hoy, esto en gran medida se debe al deterioro que en los últimos años esta sufriendo la calidad seminal. 

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    Se mencionan y se identifican como causas de infertilidad masculina responsables de ese deterioro seminal factores como, el consumo de tabaco, la vida sedentaria, la alimentación, la contaminación ambiental, productos químicos que actúan como disruptores endocrinos alterando la función hormonal, el stress.

     

    Análisis básico del semen (seminograma)

     ¿Qué parámetros se estudian?

     

    • Movilidad Espermática (porcentaje de espermatozoides que se mueven y desplazan)
    • Vitalidad Espermática (porcentaje de espermatozoides vivos)
    • Concentración Espermática (cantidad de espermatozoides, se informa en millones por mililitro de eyaculado)
    • Morfología Espermática porcentaje de espermatozoides con formas normales)
    ecografo 1

    ¿CUANTOS DIAS DE ABSTINENCIA SEXUAL SE NECESITAN PARA HACER UN SEMINOGRAMA?

    La OMS establece entre 2-7 dias. Aun cuando la Organización Mundial de la Salud establece esta franja de días de abstinencia sexual, la clínica y los resultados en los laboratorios plantean un compromiso mayor en la movilidad, concentración y Fragmentación cuando se analizan muestras entre 6-7 días. Por lo que establecemos como media correcta y fiable en la interpretación del seminograma una abstinencia entre 2-4 dias.

    Consideraciones a la interpretación del seminograma-espermiograma

    Para interpretar cuan optima es la movilidad de los espermatozoides se tienen en cuenta la movilidad progresiva lenta y rápida (valor mínimo 30%), los espermatozoides no progresivos y los inmóviles.

    La distinción entre espermatozoides lentos y rápidos es importantísimo porque estará relacionado con la capacidad de penetrar el moco cervical, la capacidad de fecundación in vivo, el éxito de gestación en inseminación, la fecundación y procesos de divisiones celulares en FIV-ICSI.

    La morfologia de los espermatozoides. Evaluamos los porcientos de espermatozoides sin cola, la morfología de las cabezas, y de cualquier anomalía que repercuta en la evaluación con el objetivo de identificar el porciento de espermatozoides ideal (>4%).

     

     

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    ¿CUALES SON LAS ALTERACIONES QUE SE PUEDEN VER EN EL SEMINOGRAMA?

    • Volumen: Cuando se tiene un volumen bajo puede ser por una mala recogida, hipogonadismo (cuando los testículos no producen hormonas o pocas), obstrucción de los conductos por una infección, ausencia congénita de la vesícula seminal y conductos deferente, eyaculación retrógrada (hacia atrás) frecuente en pacientes con cirugía de la próstata o alteraciones neurológicas.
    • Concentración de espermatozoides: se le llama oligozoospermia un concentración de espermatozoides inferior a 15 millones/mL. En el caso de no encontrar espermatozoides hablamos de azoospermia.
    • Movilidad de los espermatozoides: en el caso de ser < 30 % se le denomina astenozoospermia.
    • Forma de los espermatozoides: si es inferior al 4 % se le denomina teratozoospermia.

    ¿SI TENGO UN SEMINOGRAMA NORMAL ES SUFICIENTE PARA DESCARTAR EL FACTOR MASCULINO?

    Sabemos que aunque el seminograma nos aporta información sobre la calidad seminal, una muestra de semen con resultado normal no asegura garantía en la fertilidad.

    Los resultados en el seminograma deben ser contrastados siempre, es decir, debemos al menos tener dos seminogramas realizados con una diferencia de tiempo entre ellos para corroborar el resultado. La variabilidad entre un seminograma y otro es esperada y se aceptara siempre que no hayan diferencias de carácter importante entre los parámetros que se analizan. 

    SEMINOGRAMA REM ¿QUÉ ES?

    Las siglas REM significan Recuento de Espermatozoides Móviles y su valor debe estar por encima de 5 millones por Ml, de lo contrario probablemente seria un paciente que no podríamos orientar hacia una Inseminación Artificial. Estos pacientes deberán ser estudiados con estudios ampliados del semen, probablemente serán encontradas causas genéticas.

     

     

    Analisis ampliados en el estudio del semen

    Esperen mas informacion en un Nuevo Artículo……. Nuestra intencóin es que se mantengan informados 

    Esperamos que este articulo les haya sido de utilidad, es muy complicado explicar cada uno de los aspectos de una forma objetiva pero esperamos que lo hayamos logardo aunque sea en una pequeña fracción.

    Como siempre Gracias por vuestra atención.

    Síndrome de ovario poliquístico.

    El Sindróme de Ovario poliquístico (SOP) es un síndrome endocrino-metabolico más frecuente que afecta a mujeres en edad reproductiva, su etiología es multifactorial, incluye procesos neurológicos, suprarrenales, ováricos, ambientales, metabólicos.

    También en ocaciones se menciona el componente genético explicado por la alteración en una serie de genes vinculados con factores ambientales, pero aun no se cuenta con una prueba específica que lo pueda identificar. 

    ¿Es lo mismo tener ovario poliquístico que síndrome de ovario poliquístico?

    La respuesta es NO. Son entidades diferentes a pesar de que pudieran compartir el dato ecográfico de ovarios con aspecto poliquístico o multifoliculares.

    El Ovario poliquístico se puede considerar como una característica ginecológica del ovario, y no se considera una condición patológica. Su origen viene determinado por la propia genética de la mujer. Generalmente es asintomática y puede ser diagnosticado en una revisión ginecológica de rutina, aunque también puede la mujer presentar ciclos menstruales largos de 35 días

     

    El SOP es un síndrome endocrino-metabólico más frecuente que afecta a mujeres en edad reproductiva, su etiología es multifactorial. Incluye procesos neurológicos, suprarrenales, ováricos, ambientales, metabólicos, también se menciona el componente genético explicado por la alteración en una serie de genes vinculados con factores ambientales, pero aún no se cuenta con una prueba específica que lo pueda identificar. 

     

    FISIOPATOLOGÍA.

    Destacan 3 tipos de alteraciones en conjunto:

    1) Disfuncion Neuroendocrina:

    Hipersecresión de hormona LH con valores de FSH normal o bajos. Puede deberse a una disfunción hipotalámica secundaria a los elevados niveles de insulina y andrógenos.

    2) Trastorno metabólico:

    Disfunción de la esteroidogenesis y foliculogenesis ovárica: Alteración en la síntesis de androgeno. La actividad aumentada de andrógenos produce elevación de los andrógenos ováricos y suprarrenales. Este aumento de los andrógenos ováricos altera el desarrollo folicular y la ovulación.  

    3) Fenotipos de OP que se establecen en función de parámetros como:

    Hirsustismo, Hiperandrohenismo y Oligo ovulación.

    El SOP puede iniciarse en la pubertad o próximo a ella y puede ir cambiando el fenotipo a lo largo de la vida de la mujer.

    Consulta con un especialista

    Nuestro consejo siempre es consultar a un profesional para realizar un estudio de fertilidad y determinar las causas.

     

    ¿Cómo se diagnostica el SOP?

    Los CRITERIOS DIAGNÓSTICOS han evolucionado desde 1990 hasta la fecha. Varios han sido los criterios que se han incluido y excluido pero SIEMPRE se ha mantenido el hiperandrogenismo clínico y/o bio químico como criterios mandatorios, sumándose a partir de los criterios ROTTERDAM en el 2003 la morfología ovárica (volumen ovárico >10 ml y RFA >15-20 entre 2-9mm). 

    HIPERANDROGENISMO CLÍNICO:

    1. Hirsutismo
    2. Alopecia y Acné androgénico

    HIPERANDROGENISMO BIOQUÍMICO

    1. Testosterona total
    2. Testosterona libre
    3. DHEAS
    4. Andrógenos libres
    5. Androstendiona
    6. 17-OH progesterona
    7. SHB

      CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

      Alteraciones menstruales: Oligomenorrrea, amenorrea, polimenorrea.

      Hiperandrogenismo: Acné, hirsutismo, calvicie 

      Ovario Poliquístico: Ecografia donde se observan ovarios con volumen >10ml y al menos 1 ovario con >12 folículos entre 2-9mm. 

      La asociación del compromiso metabólico debe ser valorada especialmente en pacientes con factores de riesgo (obesidad, antecedentes familiares de diabetes) por su relación en estas pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, diabetes gestacional, insulina-resistencia.

      Obesidad Entre el 50%-60% de las pacientes con SOP serán obesas. En estos casos las alteraciones menstruales son hasta 4 veces mayores unido a los signos y síntomas del hiperandrogenismo. En estos casos habrá un síndrome metabólico marcado.

    ¿Con qué otras patologías pueden confundirse el SOP a la hora del diagnóstico?

    Han de excluirse otras etiologías

    • hiperplasia suprarrenal congénita
    • tumores secretores de andrógenos  
    • síndrome de Cushing

    ¿Qué relación puede tener el SOP con la diabetes?

    Se presenta por una resistencia periférica de la insulina que provoca una hipersecresioón de insulina que a su vez promueve una mayor secresión de andrógenos por el ovario y la glándula suprarrenal, lo que estimula la secreción de LH y dismuye la síntesis de globina transportadora de hormona sexual (SHBG). 

    La RI no es un factor obligatorio para establecer un diagnóstico de SOP, sin embargo las mujeres que tienen SOP tienen una prevalencia alta de diabetes tipo 2 e intolerancia a la glucosa. 

    Son pacientes que tienen mayor riesgo de obesidad, de intolerancia a la glucosa, de diabetes tipo 2 y de diabetes gestacional.

    Los valores clínicos que deben ser usados para una correcta evaluación serán: TTOG (75g), HbA1c, Glucemia basal

     

     

     

     

    Síndrome de Ovario Polísiqutico e Infertilidad

    infertilidad masculina
    El SOP representa el 20% de las pacientes que acuden a consulta de infertilidad, siendo la anovulación donde se ubica la mayor responsabilidad. 

    La hiperproducción de LH y el hiperandrogenismo influyen en un desarrollo folicular deficiente. 

    La RI y la obesidad ocasionan cambios importantes a nivel hormonal que condicionan el desarrollo y madurez del endometrio que repercutirá negativamente en la implantación embrionaria

    ¿Qué tratamiento se puede proporcionar a una paciente que sufre SOP?

    El objetivo principal en un tratamiento de este tipo es lograr ciclos ovulatorios. 

    En el momento que tenemos una paciente con un problema de fertilidad y que la causa a priori es un SOP, para poder orientar a la paciente, aportarle la información que debe saber para no interpretar el análisis que se pueda hacer solamente con la idea que la obesidad es la causa de la infertilidad. 

    Del 50% de las mujeres que tienen SOP, el 92% tienen un IMC elevado, el 80% tienen RI con hiperinsulinismo secundario. Modificar los hábitos de vida requiere de un abordaje multidisciplinar, incluidos nutricionistas, endocrinólogos y psicólogos. Nuestra cínilca se ha venido preparando para poder brindar una atenócn imultifactorial a nuestras pacientes y recien hemos tenido un caso de éxiéto que nos ha llenado de mucha satisfacción.

    También tenemos al alcance:

    1. Tratamientos médicos que ayudan a mejorar los parámetros endocrinos/metabólicos, la foliculogenesis y la ovulación: 

    – Insulinosensibilizantes (metformin y derivados del inositol). Metformina disminuye la absorción intestinal de glucosa. Dosis habitual 500-2550 mg diarios. 

    – Inositol ( dosis recomendable 3-5 g diario) es una vitamina del complejo B que aumenta la sensibilidad a la insulina mejorando el perfil hiperandrogénico de las mujeres con SOP y restableciendo la ovulación espontánea y mejorando el desarrollo ovocitario, las isotermas más activas son el mio-inositol y el D-quiro-inositol.

    2. Cirugía Bariátrica

    3. Tratamientos Drilling ovárico o multipunción ovárica

    4. Inductores de la ovulación como primer escalón de tratamiento hormonal(CC, Inhibidores de la Aromatasa). 

      CC Propiedades antiestrogénicas que ejercen su efecto sobre el hipotálamo estimulando la liberación de GnRH e incrementando la FSH por la hipófisis ejerciendo su acción sobre la maduración del ovocito. Dosis crecientes de 50 hasta 150 mg del 2do al 5to día de ciclo menstrual. Solo repetir hasta 6 ciclos. Los casos que peores resultados tienen son las obesas, las pacientes con RI y el hiperandrogenismo. 

    Letrozol (Inhibidores de la aromatasa) efecto antiandrogénico, limitando la conversión de androstendiona y testosterona en estradiol. Tiene menor efecto antiestrogénico sobre el endometrio y el moco cervical planteando mejores resultados de embarazo con este. Dosis 5mg/día por 5 días o 2,5 mg/día por 10 días.

    5.  TRA.- Gonadotropinas exógenas actuarán directamente sobre el ovario (protocolos antagonistas).

    Estos son temas que, algunos ya hemos desarrollado, los cuales pueden encontrar en nuestros artículos anteriores (en el Blog de Gaia) y otros quedan pendientes a desarrollar para otra oportunidad.

    ¿Cómo puede afectar el embarazo a una paciente con SOP?

    Existe entre un 45 y un 52 % de pacientes diagnosticadas con SOP que desarrollan diabetes gestacional una vez logran su embarazo. Esto aumentará los riesgos obstétricos derivados de una diabetes: bajo peso al nacer, parto prematuro, macrosomia fetal, alteraciones del LA.

    La HTA y dislipidemia también son factores que aumentarán el riesgo obstétrico.

    Esperamos que este articulo les haya sido de utilidad

    Somos conscientes que cualquiera de estos temas son muy complicados de explicar y que las pacientes lo entiendan a la primera, por eso siempre insistimos en que, en nuestro centro, le dedicamos todo el tiempo necesario para que las pacientes se vayan con la mayor claridad posible y sean partícipes de las desiciones que tomamos respecto a sus tratamientos.

    Siempre intentamos explicar forma objetiva cada patología y esperamos que esta vez lo hayamos logardo aunque sea en una pequeña fracción.

    Como siempre Gracias por vuestra atención

    Osteopatía y Fertilidad en el embarazo

    ¿Qué es la osteopatía?

     

    La osteopatía es una forma de tratamiento que utiliza los conocimientos de anatomía y fisiología para tratar de forma manual los problemas de movilidad en el cuerpo. 

    El osteópata es experto en detectar la falta de movilidad de todo el cuerpo y de comprender como esta carencia puede afectar a la salud en general o influenciar sobre una dolencia en particular.

    Estas alteraciones en el movimiento pueden dificultar procesos fisiológicos que se desarrollan de forma normal, ya que existen relaciones anatómicas (músculos, ligamentos, nervios, elementos vasculares, etc.) que permiten la interacción de una estructura y su función. El osteópata usa sus manos para evaluar y llegar a un diagnóstico. Tiene un amplio abanico de técnicas que se aplican de forma precisa para restablecer el movimiento normal y así su función.  

    Además de los típicos dolores del sistema musculoesquelético por los cuales los pacientes acuden a nuestras consultas, el osteópata tiene muy en cuenta otros sistemas, como el visceral. Para la buena salud y función de los órganos, es necesario que todas las estructuras que les dan soporte y aporte sanguíneo para su nutrición y limpieza estén libres de tensiones.

    ¿Puede el osteópata ayudar en el proceso de infertilidad?

    El tratamiento adecuado del osteópata puede facilitar el proceso, mejorando la movilidad, y la calidad de los tejidos de la zona, y especialmente cuando hay presencia de cicatrices o adherencias en la región pélvica y lumbar, tanto a nivel musculoesqueletico como visceral.

    ¿Qué aspectos diferenciales se tienen en cuenta cuando tratamos con osteopatía los casos de infertilidad?

    Además de liberar las tensiones ligamentosas y de tejido que dan sostén a los órganos de la pelvis, hay otros aspectos a tener en cuenta para una buena salud visceral. Debemos comprender que estas estructuras están sujetas a los huesos que conforman la pelvis. Por lo tanto necesitamos una buena posición y función de los huesos iliacos, el sacro, las caderas, las lumbares, etc. Otro aspecto importante es facilitar que la sangre y la linfa lleguen de forma adecuada para una correcta nutrición y drenaje. El abdomen y la pelvis contienen aproximadamente 250 ganglios linfáticos y numerosas arterias y venas.

    Consulta con un especialista

    Nuestro consejo siempre es consultar a un profesional para realizar un estudio de fertilidad y determinar las causas.

    ¿En qué consiste una sesión de osteopatía?

    En estas sesiones se realiza una exploración previa de todo el cuerpo. Se realizan tests del sistema musculoesquelético y del sistema visceral. Una vez detectadas las disfunciones se aplican las técnicas adecuadas para su liberación. 

    Cada caso es particular y de esa forma se evalúa y trata. La cronicidad y el tiempo de la disfunción pueden condicionar la evolución de cada caso en particular.

    Obtén respuesta a tus dudas, Pide cita con un especialista

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    Gaia Sabadell

    Gaia Sabadell

    Gaia Barberá del Vallés

    Clinica Fertilidad Gaia Menorca, Islas Baleares

    Jose Delfin Serra, 10, 07760 Ciutadella de Menorca, Illes Balears, España

     

    Clínica Fertilidad Gaia Sabadell

    Carrer Prat de la Riba 47, Sabadell, Barcelona, CP 08206

    Clínica Fertilidad Gaia Menorca

    Calle Jose Delfin Serra 10, Ciutadella de Menorca, Illes Balears, CP07760

     

    ¿Cómo es la primera visita a una Clínica de Fertilidad?

    Lo mas común en un anuncio de una Clinica de Fertilidad es que te ofrecen la primera visita gratis. Hemos querido elaborar este articulo ya que aunque todas las clínicas de fertilidad brindamos la primera visita gratis, el verdadero aporte al paciente no radica en una primera visita gratis sino en hacer lo necesario para poder decidir, de conjunto medico-paciente, cuál es el mejor tratamiento para su caso y eso no se logra en una primera visita.

    Es esta la razón por la que en Gaia no enfatizamos en la primera visita gratis sino, en la mejor decision de tratamiento para el paciente y ello puede conllevar, no una visita, sino varias, en ocaciones tres o cuatros consultas con el especialista para poder entre analíticas básicas y otras no tan básicas, dependiendo del caso y los criterios medicos, cuál seria el mejor tratamiento para el paciente teniendo en cuenta el mejor porciento de éxito posible.

    Esto no se logra con una primera visita gratis, sino con todas las que sean necesarias y además que sea el mismo especialista el que lleve su caso desde el principio,

    ESTO ES LO QUE BRINDAMOS EN GAIA

    ¿COMO ES LA PRIMERA VISITA EN CLINICA DE FERTILIDAD GAIA?

    Como pacientes, la primera visita a una clínica de fertilidad nos dará pistas de si estamos o no en el lugar correcto para realizar nuestro tratamiento. 

    La apreciación sobre los criterios médicos cuando conversamos con el especialista y que seamos capaces de percibir, sin dudas son un punto decisivo en nuestra apreciación para una decisión de si queremos hacer el tratamiento en dicha clínica o no, pero mas allá, también debemos estar atentos al trato del resto del personal, porque en ello va implícito el sentimiento ante el paciente del centro en su conjunto. 

    Razón esta por la que además del especialista debemos estar atentos al trato desde que cruzamos la puerta del centro y es por ello tambien, que en GAIA decidimos que no solo sea el mismo especialista el que lo atienda desde la primera visita hasta el alta médica, sino también es la misma enfermera, porque con esta persona va a estar mas en contacto incluso que con médico.

    EN NUESTRO CENTRO, NO SOLO LA PRIMERA VISITA ES GRATIS, SINO TODAS LAS QUE SEAN NECESARIAS HASTA LOGRAR DEFINIR SU TRATAMIENTO.

    Su caso lo llevará el mismo equipo de principio a fin, el cual además estará presente en cada acto médico.

    PIDE CITA HOY Y CORROBORALO POR TI MISMA.

    Vayamos un poco mas allá y veamos algunos tips para decidir donde realizar tu tratamiento de fertilidad y cuales son los primeros pasos

    En la mayoría de los casos, las mujeres elegimos la clínica de fertilidad en función de estos factores:

    • Equipo médico cualificado (enlazar) 
    • Que la clínica cuente con la última tecnología en reproducción asistida
    • Precio de los tratamientos de fertilidad. Que esté todo incluido (enlaza a página de precios)
    • Comodidad y confianza con el equipo médico y enfermeras

       

    Con la primera visita a una clínica de fertilidad, independientemente de que casi seguro ya te has informado por los canales de difusión,  debemos ir con la idea de censar tu filing  con el equipo médico, conocer la clínica, hablar con los ginecólogos y con el resto del personal, esto es algo muy importante, no desaproveches esa oportunidad.

    Ya dentro de la consulta lo tradicional seria:

     

     

    1.- Entrevista informativa 

    2.- Pruebas y análisis

    3. Valoración de resultados.

    4. Decisión del tratamiento.

    5. Aclaración de dudas.

    6. Servicios disponibles.

    7. Presupuestos y precios desglosados.

    8. ¿Qué necesito llevar a la primera visita de una clínica de fertilidad?

    9. ¿Qué sucede después de la primera visita?

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    1.- Entrevista informativa

    En la primera visita médica, el ginecólogo (a)  nos hará una pequeña “entrevista” para conocer nuestro caso en concreto. Incluye un historial medico relacionado con la fertilidad y variables específicas predeterminadas, que le ayudaran a hacerse una idea de tu caso teniendo en cuenta a la pareja. Por ejemplo: edad, historial clínico ginecológico, ciclos menstruales, salud fértil y posibles causas de infertilidad, enfermedades hereditarias, hábitos alimentarios, estilo de vida, datos necesarios tambien de la pareja (si es el caso) y por último pero no menos importante, algunos valores hormonales imprescindibles. 

    Con todos estos datos, el especialista puede hacerse una idea aproximada de los motivos por los que no has logrado un niño de forma natural incluso, aún más, por qué no lo has logrado habiendo realizado algún tratamiento de fertilidad anterior. 

    2.- Pruebas y análisis

    Una vez conocida nuestra situación personal actual, se deben solicitar otras pruebas y análisis para descartar posibles enfermedades y conocer mejor nuestras posibilidades de quedarnos embarazadas. Imprescindible son: 

    • Ecografía transvaginal para observar el estado de nuestro útero, las trompas de falopio, ovarios, cuello del útero y vagina.
    • Análisis de hormonas, antimhuleriana.
    • Seminograma (si es el caso).

    En base al historial médico aportado en la entrevista, tambien se pudieran ordenar otras analíticas, como pudieran ser:

    • Cariotipo
    • Serológicas

     Como podrás observar, esto no se logra realizar solo en una primera visita. La experiencia practica en Clínica Gaia es que para decidir una conducta médica (tratamiento) nos toma no menos de dos a tres visitas, dependiendo del caso, pero en ello esta nuestro aporte extra de valor al paciente. 

    3. Valoración de resultados.

    Una vez que se tengan los resultados de las analíticas previamente indicadas y en función de los resultados propios del centro con casos anteriores, el especialista estará en condiciones de proponer y decidir de conjunto con los pacietes cuál seria la mejor opción para ellos y las probabilidades de éxito que pueden aspirar.

    En Gaia siempre hacemos énfasis en que la decisión de aun tratamiento u otro se toma de conjunto con los pacientes. Entendemos que como cualquier otro tema de salud, osuna decisión muy personal y por ello tenemos que ser capaces de brindar la explicación médica de la forma mas sencilla y transparente posible para el paciente se encuentre en condiciones de formar parte de la decisión de su tratamiento.

     

    4. Decisión del tratamiento.

    En Clínica de Fertilidad Gaia hacemos un aparte en este aspecto ya que entendemos que la pareja o pacientes, que necesitan realizar un tratamiento de reproducción asistida no solo se enfrenta a un tratamiento médico sino que éste va acompañado de varios tipos de tensiones adicionales a las que cualquier tratamiento médico origina, se le añaden tensiones psicológicas previa y durante el proceso del tratamiento y por supuesto el gasto económico que también debe enfrentar y del que para nada somos ajenos.

    5. Aclaración de dudas.

    Las dudas no solo aparecen cuando el especialista propone un tratamiento. En Gaia somos conscientes que las dudas existen desde el mismo momento que el paciente (s) traspasa el umbral de nuestro centro y con el transcurso del proceso no hacen mas que crecer

    No es menos cierto que en el transcurso de las primeras citas y hasta el momento de decidir uno u otro tratamiento, son innumerables las dudas que los pacientes afrontan y que debemos ser capaces de explicarles y razonar de conjunto. Para ello nos valemos de medios visuales para que les sea mas sencillo y cómodo entender los diferentes y tan complejos procesos que están relacionados con el embarazo.

    El proceso de aclaración de dudas y aunque muchas clínicas lo definen como un punto mas dentro del contenido de la primera visita, en Gaia aclaramos que va a ser un aspecto que estará presente en todo momento y por ellos nuestros especialistas saben que está contemplado en su actuar diario

     

    En Gaia la aclaración de dudas esta presente desde el minuto uno y hasta que el paciente es dado de alta médica.

    Chatea con un especialista

    Resuelve tus dudas.

    6. Servicios disponibles.

    Este es un aspecto que casi siempre se pasa por alto pero que desde Gaia entendemos que debes tener en cuenta, los servicios que la clínica pone a tu disposición. 

    Entre estos servicios se pueden encontrar:

    – Pruebas diagnósticas

    algunas clínicas pueden ofrecer hacer todas o la mayoría de pruebas diagnósticas en el mismo centro y a coste mas bajo que si tuvieras que ir por tu cuenta a un laboratorio clínico. Recuerda que para un tratamiento de fertilidad en ocaciones se requieren analíticas que no cubre la seguridad social y que ademas no todos los laboratorios clínicos cubren todos los seguros de salud.

    Es conveniente que te informes si la clinica tiene pactado con alguna laboratorio clínico ventajas para sus pacientes.

    – Urgencias

    Atención telefónica para atender cuestiones urgentes que puedan surgirte como, por ejemplo, olvidos de medicación, síntomas muy molestos, sangrados en la betaespera, etc.

    – Otras especialidades

    Es aconsejable que conozcas si la clinica puede darte el servicio de otras especialidades médicas que sus pacientes pueden necesitar en un momento dado, como la asistencia psicológica, el servicio de urología, inmunología, entre otros.

    • Horarios de trabajo del quirófano y laboratorio de embriologia.

    Aunque los especialistas médicos no realicen visitas los fines de semana, es importante que la clínica sí esté disponible para poder realizar la punción folicular o la transferencia embrionaria en sábados y domingos, ya que para garantizar el éxito del tratamiento no es conveniente adelantar o retrasar estos procesos.

     

    7. Presupuestos y precios desglosados.

    En el presupuesto deben venir desglosados los precios de cada una de las etapas del tratamiento. Es importante que el centro contemple una política de rembolso en caso de cancelación del ciclo o en caso de que no se pueda llegar a la transferencia embrionaria.

     En estos casos, el paciente debe saber con antelación cuál es el coste que supondría que el tratamiento se viera cancelado en una u otra etapa de tratamiento, cosa que puede suceder.

    Por ultimo debes tener en cuenta si existen opciones de financiación para en caso de que lo necesites.

     

    8. ¿Qué necesito llevar a la primera visita de una clínica de fertilidad?

    En la primera visita el especialista debe poder tener la mayor cantidad de información posible de la pareja. 

    Si contamos con análisis previos, informes médicos, estudios diagnósticos y cualquier tipo de resultados de pruebas que nos hayamos realizado con anterioridad, por supuesto que serán de ayuda para el especialista que la va a atender pero, si es la primera vez que nos enfrentamos a una evaluación de fertilidad, tampoco es necesario que se preocupe ya que los especialista  están preparados para saber conducir su caso.


    9. ¿Qué sucede después de la primera visita?

    Una vez terminada la primera visita en ocaciones, se deben cumplir varias analíticas indispensables, incluso si es que los pacientes ya las tuvieran hechas, por lo general se deben actualizar. Pero en este momento ya se tiene una idea mas o menos segura de qué tipo de tratamiento es el mas adecuado para los pacientes y por supuesto el nivel de información conque Ud se va siempre será mucho mayor y mas exacto de lo que podría haber averiguado antes.

    Es a partir de este momento incluso, que comienzan a surgir mas dudas y es labor del equipo tratar de evacuarlas, por ello y es casi imprescindible acudir a una segunda visita (tambien gratuita) para que con los resultados de las últimas analíticas, entre medico y pacientes decidan finalmente el tratamiento mas adecuado para ti. 

    Esperamos que este articulo les haya sido de utilidad, es muy complicado explicar cada uno de los aspectos de una forma objetiva pero esperamos que lo hayamos logardo aunque sea en una pequeña fracción.

    Como siempre Gracias por vuestra atención.

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