Ovario Poliquístico: incidencia y tratamiento

El síndrome de ovarios poliquísticos es una de las causas más comunes de infertilidad femenina. Se trata de una afección en la que los ovarios de la mujer y, en algunos casos, las glándulas suprarrenales, producen más andrógenos que lo normal. Los niveles altos de estas hormonas interfieren con el desarrollo de los folículos ováricos y la liberación de óvulos durante la ovulación. En consecuencia, pueden formarse sacos llenos de líquido, o quistes en los ovarios. 

Afecta a un 8-13% de las mujeres en edad reproductiva.  Esta enfermedad puede ser causa de infertilidad por anovulación en el 70% de las mujeres, lo cual lo sitúa como la causa más común de disfunción ovulatoria.

Confusión común de las pacientes:

¿Es lo mismo tener ovario poliqíustico que síndrome de ovario poliquístico? ¿Cuál es la diferencia?

La respuesta es no es lo mismo, son entidades diferentes a pesar de que pudieran compartir el dato ecografico de ovarios con aspecto poliquistico o multifoliculares.

El Ovario poliquistico se puede considerar como una característica ginecológica del ovario, y no se considera una condición patológica. Su origen viene determinado por la propia genetica de la mujer. Generalmente es asintomática y puede ser diagnosticado en una revisión ginecológica de rutina, aunque también puede la mujer presentar ciclos menstruales largos de 35 dias

 

El SOP es un síndrome endocrino-metabólico mas frecuente que afecta a mujeres en edad reproductiva, su etiología es multifactorial. Incluye procesos neurológicos, suprarrenales, ováricos, ambientales, metabólicos, también se menciona el componente genético explicado por la alteración en una serie de genes vinculados con factores ambientales, pero aún no se cuenta con una prueba especifica que lo pueda identificar. 

Indice:

1. Principales síntomas del SOP

2. Cusas del SOP.

3. Síndrome de Ovario Polísiqutico e Infertilidad

4. ¿Qué tratamiento se puede proporcionar a una paciente que sufre SOP?

5. ¿Cómo puede afectar el embarazo a una paciente con SOP?

1. Principales síntomas del SOP.

Existen varios signos y síntomas, algunos de los cuales pueden parecer no relacionados con la enfermedad:

  • Niveles al tos de andrógenos
  • Quistes ováricos
    • Irregularidades menstruales:
      • Ausencia total de períodos menstruales, llamada amenorrea
      • Falta de períodos menstruales frecuente, llamada oligomenorrea
      • Períodos muy abundantes
      • Sangrado sin ovulación, llamados períodos anovulatorios
    • Infertilidad
    • Exceso de crecimiento de vello en el rostro, el pecho, el abdomen o los muslos, una afección llamada hirsutismo
    • Acné grave, de aparición tardía o persistente que no responde bien a los tratamientos habituales
    • Obesidad, aumento de peso o dificultad para adelgazar, en especial en la zona de la cintura
    • Dolor pelviano
    • Piel oleosa
    • Parches de piel oscura, engrosada y aterciopelada, una enfermedad llamada acantosis nigricans

    Dado que muchas mujeres no consideran que tener piel oleosa, vello excesivo o acné sean síntomas de una enfermedad grave, podrían no mencionar estas cosas a los profesionales de la salud. Como resultado, a muchas mujeres no se les diagnostica el SOP hasta que tienen dificultades para quedar embarazadas o cuando tienen períodos anormales o les faltan períodos.

    Consulta con un especialista

    Nuestro consejo siempre es consultar a un profesional para realizar un estudio de fertilidad y determinar las causas en tú caso.

    2. ¿Qué causa el SOP?

    Los investigadores y los profesionales de la salud sabemos que hay factores ambientales y genéticos que contribuyen al desarrollo del síndrome de ovarios poliquísticos, pero aún no se ha determinado exactamente qué causa la enfermedad.

    Dado que los síntomas del SOP tienden a ser hereditarios, es probable que el síndrome se deba, al menos en parte, a un cambio o mutación en uno o más genes, a cambios genéticos o químicos que ocurren en el vientre materno.

    Es probable que el SOP sea el resultado de una combinación de causas, incluidos factores genéticos y ambientales.

    La mayoría de los síntomas del SOP son causados por niveles más altos de lo normal de unas hormonas llamadas andrógenos.

    Los ovarios producen hormonas, que son sustancias químicas que controlan las funciones del organismo. Una de las hormonas que producen los ovarios es el estrógeno, a veces llamado “hormona femenina”, porque el cuerpo de la mujer produce más cantidad que el cuerpo del hombre.  Los ovarios también producen andrógenos, a veces llamados “hormonas masculinas”, porque el cuerpo del hombre produce más cantidad que el cuerpo de la mujer. Tanto los hombres como las mujeres necesitan ciertos niveles de ambas hormonas para tener una salud normal.

    Las mujeres con SOP tienen un desequilibrio hormonal: estas mujeres tienen niveles más altos de lo normal de andrógenos y pueden tener niveles más bajos de lo normal de estrógeno. Los niveles altos de andrógenos pueden:

    • Interferir con las señales del cerebro que normalmente producen la ovulación, por lo que la misma no ocurre de manera regular.
    • Hacer que los folículos —pequeños quistes llenos de líquido dentro de los ovarios donde crecen y maduran los óvulos— se agranden y formen quistes
    • Provocar otros síntomas del SOP, incluidos el crecimiento excesivo de vello y el acné

    Otros síntomas del SOP son provocados por problemas con la insulina, otra hormona del cuerpo. La insulina ayuda a que el azúcar (también llamada glucosa) pase del torrente sanguíneo a las células para que la utilicen como energía.  Cuando las células no responden normalmente a la insulina, aumenta el nivel de azúcar en la sangre.  Además, el nivel de insulina sube a medida que el cuerpo produce más y más para tratar de que la glucosa llegue a las células. Demasiada insulina aumenta la producción de andrógenos, que luego causan los síntomas del SOP. Los niveles altos de insulina también pueden aumentar el apetito y provocar un aumento de peso. Los niveles de insulina altos también se relacionan con una afección de la piel llamada acantosis nigricans, la cual causa parches de piel oscura, engrosada y aterciopelada.

    El SOP representa el 20% de las pacientes que acuden a consulta de infertilidad, siendo la anovulación donde se ubica la mayor responsabilidad. 

    3. Síndrome de Ovario Polísiqutico e Infertilidad

    El SOP representa el 20% de las pacientes que acuden a consulta de infertilidad, siendo la anovulación donde se ubica la mayor responsabilidad. 

    La hiperproducción de LH y el hiperandrogenismo influyen en un desarrollo folicular deficiente. También la RI y la obesidad ocasionan cambios importantes a nivel hormonal que condicionan el desarrollo y madurez del endometrio que repercutirá negativamente en la implantación embrionaria

    4. ¿Qué tratamiento se puede proporcionar a una paciente que sufre SOP?

    El objetivo principal en un tratamiento de este tipo es lograr ciclos ovulatorios. 

    En el momento que tenemos una paciente con un problema de fertilidad y que la causa a priori es un SOP, para poder orientar a la paciente, aportarle la información que debe saber para no interpretar el análisis que se pueda hacer solamente con la idea que la obesidad es la causa de la infertilidad. 

    Del 50% de las mujeres que tienen SOP, el 92% tienen un IMC elevado, el 80% tienen RI con hiperinsulinismo secundario. Modificar los hábitos de vida requiere de un abordaje multidisciplinar, incluidos nutricionistas, endocrinólogos y psicólogos. Nuestra cínilca se ha venido preparando para poder brindar una atenócn imultifactorial a nuestras pacientes y recien hemos tenido un caso de éxiéto que nos ha llenado de mucha satisfacción.

    También tenemos al alcance:

    1. Tratamientos médicos que ayudan a mejorar los parámetros endocrinos/metabolicos, la foliculogenesis y la ovulación: 

    – Insulinosensibilizantes (metformin y derivados del inositol). Metformina disminuye la absorción intestinal de glucosa. Dosis habitual 500-2550 mg diarios. 

    – Inositol ( dosis recomendable 3-5 g diario) es una vitamina del complejo B que aumenta la sensibilidad a la insulina mejorando el perfil hiperandrogenico de las mujeres con SOP y restableciendo la ovulación espontánea y mejorando el desarrollo ovocitario, las isotermas mas activas son el mio-inositol y el D-quiro-inositol.

    2. Cirugía Bariátrica

    3. Tratamientos Drilling ovárico o multipunción ovárica

    4. Inductores de la ovulación como primer escalón de tratamiento hormonal(CC, Inhibidores de la Aromatasa). 

      CC Propiedades antiestrogenicas que ejercen su efecto sobre el hipotálamo 

    Letrozol (Inhibidores de la aromatasa) efecto antiandrogenico, limitando la conversión de androstendiona y testosterona en estradiol. 

    5.  TRA.- Gonadotropinas exógenas actuaran directamente sobre el ovario (protocolos antagonistas).

     

    5. ¿Cómo puede afectar el embarazo a una paciente con SOP?

    Existe entre un 45 y un 52 % de pacientes diagnosticadas con SOP que desarrollan diabetes gestacional una vez logran su embarazo. Esto aumentará los riesgos obstétricos derivados de una diabetes: bajo peso al nacer, parto prematuro, macrosomia fetal, alteraciones del LA.

    La HTA y dislipidemia también son factores que aumentaran el riesgo obstétrico.

    Infertilidad masculina, seminograma

    Identificar, a través de muestra de semen (seminograma), posibles alteraciones en los parámetros seminales deberá ser el primer paso en el estudio del varón. 

    Actualmente el 15% de las parejas tienen algún problema para concebir un embarazo de manera natural y, en el 40% de ellos se identifica el factor masculino como responsable de la infertilidad.

    La causa principal de los problemas de Infertilidad masculina suele ser la baja calidad del semen por lo que el estudio seminal es imprescindible.

    Actualmente el 15% de las parejas tienen algún problema para concebir un embarazo de manera natural y, en el 40% de ellos se identifica el factor masculino como responsable de la infertilidad. 

    Identificar, a través de muestra de semen (espermiograma), posibles alteraciones en los parámetros seminales deberá ser el primer paso en el estudio del varón. 

    El estudio de la infertilidad masculina gana en importancia a dia de hoy, esto en gran medida se debe al deterioro que en los últimos años esta sufriendo la calidad seminal. 

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    Su caso lo llevará el mismo equipo de principio a fin, el cual además estará presente en cada acto médico.

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    Se mencionan y se identifican como causas de infertilidad masculina responsables de ese deterioro seminal factores como, el consumo de tabaco, la vida sedentaria, la alimentación, la contaminación ambiental, productos químicos que actúan como disruptores endocrinos alterando la función hormonal, el stress.

     

    Análisis básico del semen (seminograma)

     ¿Qué parámetros se estudian?

     

    • Movilidad Espermática (porcentaje de espermatozoides que se mueven y desplazan)
    • Vitalidad Espermática (porcentaje de espermatozoides vivos)
    • Concentración Espermática (cantidad de espermatozoides, se informa en millones por mililitro de eyaculado)
    • Morfología Espermática porcentaje de espermatozoides con formas normales)
    ecografo 1

    ¿CUANTOS DIAS DE ABSTINENCIA SEXUAL SE NECESITAN PARA HACER UN SEMINOGRAMA?

    La OMS establece entre 2-7 dias. Aun cuando la Organización Mundial de la Salud establece esta franja de días de abstinencia sexual, la clínica y los resultados en los laboratorios plantean un compromiso mayor en la movilidad, concentración y Fragmentación cuando se analizan muestras entre 6-7 días. Por lo que establecemos como media correcta y fiable en la interpretación del seminograma una abstinencia entre 2-4 dias.

    Consideraciones a la interpretación del seminograma-espermiograma

    Para interpretar cuan optima es la movilidad de los espermatozoides se tienen en cuenta la movilidad progresiva lenta y rápida (valor mínimo 30%), los espermatozoides no progresivos y los inmóviles.

    La distinción entre espermatozoides lentos y rápidos es importantísimo porque estará relacionado con la capacidad de penetrar el moco cervical, la capacidad de fecundación in vivo, el éxito de gestación en inseminación, la fecundación y procesos de divisiones celulares en FIV-ICSI.

    La morfologia de los espermatozoides. Evaluamos los porcientos de espermatozoides sin cola, la morfología de las cabezas, y de cualquier anomalía que repercuta en la evaluación con el objetivo de identificar el porciento de espermatozoides ideal (>4%).

     

     

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    ¿CUALES SON LAS ALTERACIONES QUE SE PUEDEN VER EN EL SEMINOGRAMA?

    • Volumen: Cuando se tiene un volumen bajo puede ser por una mala recogida, hipogonadismo (cuando los testículos no producen hormonas o pocas), obstrucción de los conductos por una infección, ausencia congénita de la vesícula seminal y conductos deferente, eyaculación retrógrada (hacia atrás) frecuente en pacientes con cirugía de la próstata o alteraciones neurológicas.
    • Concentración de espermatozoides: se le llama oligozoospermia un concentración de espermatozoides inferior a 15 millones/mL. En el caso de no encontrar espermatozoides hablamos de azoospermia.
    • Movilidad de los espermatozoides: en el caso de ser < 30 % se le denomina astenozoospermia.
    • Forma de los espermatozoides: si es inferior al 4 % se le denomina teratozoospermia.

    ¿SI TENGO UN SEMINOGRAMA NORMAL ES SUFICIENTE PARA DESCARTAR EL FACTOR MASCULINO?

    Sabemos que aunque el seminograma nos aporta información sobre la calidad seminal, una muestra de semen con resultado normal no asegura garantía en la fertilidad.

    Los resultados en el seminograma deben ser contrastados siempre, es decir, debemos al menos tener dos seminogramas realizados con una diferencia de tiempo entre ellos para corroborar el resultado. La variabilidad entre un seminograma y otro es esperada y se aceptara siempre que no hayan diferencias de carácter importante entre los parámetros que se analizan. 

    SEMINOGRAMA REM ¿QUÉ ES?

    Las siglas REM significan Recuento de Espermatozoides Móviles y su valor debe estar por encima de 5 millones por Ml, de lo contrario probablemente seria un paciente que no podríamos orientar hacia una Inseminación Artificial. Estos pacientes deberán ser estudiados con estudios ampliados del semen, probablemente serán encontradas causas genéticas.

     

     

    Analisis ampliados en el estudio del semen

    Esperen mas informacion en un Nuevo Artículo……. Nuestra intencóin es que se mantengan informados 

    Esperamos que este articulo les haya sido de utilidad, es muy complicado explicar cada uno de los aspectos de una forma objetiva pero esperamos que lo hayamos logardo aunque sea en una pequeña fracción.

    Como siempre Gracias por vuestra atención.

    Endometriosis, causas, síntomas y efectos

    ¿QUE ES LA ENDOMETRIOSIS?

    La endometriosis es la presencia de tejido endometrial ectopico, pudiéndose situar en el peritoneo de la pelvis, en el recto, en los ovarios aunque se pueden observar en sitios mas distantes a los que nos referimos como localizaciones atípicas de la endometriosis.

    ¿COMO SE ORIGINA LA ENDOMETRIOSIS?

    Se plantean 4 teorias responsables de la endometriosis:

    1. Implantatoria.

    2. Metaplasia celomica.

    3. Metastasis linfatica ó

    4. Hematogena Inflamatoria

     

    FIV 1

    La prevalencia real de la endometriosis se desconoce, se estima que afecta al 5-10% de la población femenina en general. En la población infértil se establece que puede llegar hasta en el 50% de las pacientes y en hasta en el 70% de las adolescente o mujeres adultas que sufren dismenorrea grave y/o dolor pélvico crónico.

    Referencia: Influence of race/ethnicity on prevalence and presentation of ...

     

    .

    Se reconoce como principal mecanismo de aparición de la endometriosis tanto superficial, profunda como el endometrioma el de la menstruacion retrograda, el implante de un tejido endometrial ectopico y la concatenacion de fenómenos hormonales e inmunológicos van a crear un ambiente proinflamatorio y proangiogenico que van a facilitar la aparición de los implantes endometriosicos

    Por otra parte se describen 3 formas de endometriosis:

    Endometriosis superficial

    – Endometriosis ovaica DEP

    – Adenomyosis

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    Nuestro consejo siempre es consultar a un profesional para realizar un estudio de fertilidad y determinar las causas.

    Principales síntomas clínicos que se presentan en la endometriosis:

    1. Dismenorrea
    2. Dolor pélvico crónico
    3. Infertilidad
    4. Dispareunia
    5. Trastornos menstruales

    La prevalencia real de la endometriosis se desconoce, se estima que afecta al 5-10% de la población femenina en general. En la población infértil se establece que puede llegar hasta en el 50% de las pacientes y en hasta en el 70% de las adolescente o mujeres adultas que sufren dismenorrea grave y/o dolor pélvico crónico.

    Se establece una incidencia de 146-298/100.000 mulares por año. Su incidencia clinica e histológica es mayor en el grupo de edades de 31-35 años de edad.

    La endometriosis se presenta con mayor frecuencia en mujeres caucásicas.

    El retraso en el diagnostico de la endometriosis se estima entre 8-12 años desde que la niña o la adolescente o la mujer adulta joven acude a consulta por clinica que debería hacernos pensar en una endometriosis.

    Asi podemos definir los principales síntomas clinicos que se presentan en la endometriosis son:

    1. Dismenorrea
    2. Dolor pelvico cronico
    3. Infertilidad
    4. Dispareunia
    5. Trastornos menstruales

    Autores como Zoderban plantean que la endometriosis puede tener un comienzo precoz en la vida de una mujer, no siendo entonces una enfermedad de aparición tardio en la mujer. Se plantea en este estudio que pueden existir fenómenos incluso antes del nacimiento que pueden relacionarse con la génesis de la endometriosis. Serian factores de riesgo asociados el bajo peso al nacer, un pequeño para edad gestacional o la presencia de las anomalías uterinas Mulleriana.

    En el periodo de la infancia como factor probable de riesgo se va a establecer la aparición de una menarquia precoz o el tener un IMC bajo. En la adolescencia y la adultez se definen como probables factores de riesgo los ciclos menstruales cortos (<20-25 dias), la hipermenorrea (flujo menstrual abundante), IMC bajo y la nuliparidad.

    En la genesis de la endometriosis superficial se plantea que se va a producir por implante directo en el contexto de la menstruacion retrograda o por metaplacia celomica ( Según esta teoría, una célula peritoneal se podría transformar en una célula endometrial ante un estimulo que podría ser hormonal, ambiental o como respuesta a procesos inflamatorios).

    El endometrioma se va a producir por metaplacia celomica de las células del epitelio superficial ovárico o por invaginaron de implantes menstruales.
    La
    endometriosis profunda (DEP) se considera la de comienzo precoz y estará relacionada con un sangrado neonatal transtubarico hacia la cavidad pélvica en el período postnatal inmediato como consecuencia de la deprivación estrogenica que sufre la niña tras el nacimiento y en el contexto de una menarquia precoz.

    ¿COMO AFECTA LA ENDOMETRIOSIS A LA FERTILIDAD FEMENINA ?

    Ahora bien, intentemos definir las razones por las cuales la endometriosis compromete la fertilidad en la mujer.

    A nivel de la cavidad pelvica los cambios inflamatorios crónicos en el fluido peritoneal afectan a la calidad del ovocito, la foliculogenesis, la función lutea, La proliferación de macrofagos, y la disfunción fagocitica liberará factores proinflamatorios y angiogenicos. El liquido peritoneal entra en la trompa y su toxicidad por todos los elementos proinflamatorios puede actuar negativamente en la interacción entre el ovocito y el espermatozoide a nivel de la trompa de Falopion. Igualmente todo esto puede provocar defectos mecánicos a nivel de las trompas de Falopio que interfieren en el acoplamiento de la trompa al ovario para la correcta captación del ovocito.

    A nivel del ovario, en el contexto de la presencia de endometrioma hay un compromiso de la reserva ovárica, esto debido a la presencia de macrofagos que pueden destruir folículos primordiales. En el contexto de la cirugía del endometrioma es conocido y significativo la repercusión que sobre la reserva ovárica producen los tratamiento quirúrgicos. De igual manera como consecuencia de los cambios inflamatorios en la pelvis se producen alteraciones en la función ovárica. El ovario queda envuelto por cambios adherenciales que también pueden afectar al correcto acoplamiento de la trompa al ovario en el momento ovulatorio o incluso imposibilitar la ovulación por un engrosamiento en la albuginea ovárica como consecuencia del proceso inflamatorio.

    A nivel del utero se pueden ver alteraciones en la receptividad endometrial por los cambios inflamatorios ya mencionados. También la producción autocrina de estrógenos y una mayor resistencia a la progesterona a nivel del endometrio. Otra alteración que compromete la receptividad endometrial se menciona una disperistalsis, es decir, una alteración del peristaltismo miometrial

     

    ¿QUE ES LA ADENOMYOSIS, PUEDE AFECTAR LA FERTILIDAD?

    Respecto a la adenomyosis se plantean dos teorías respecto a su génesis:

    Invaginación de la basal endometrial donde por un fenómeno de daño tisular y reparación va generando un fenómeno inflamatorio local que va provocando la aparición de los focos endometriosicos por debajo del endometrio y en la capa media del miometrio. Estaran implicados fenómenos de hiperestronismo, hiperpesitalsis, trauma tisular y reparación.

    De Novo, algunos autores expresan que pueden existir metaplasia de células madre endometriales y de células embrionarias que podrían explicar esta teoría.

    Su incidencia es de 290/100.000 mujeres al año y, es mas frecuente en la raza negra. Su incidencia es mayor en el grupo de edades entre los 41-45 años. Estudios plantean que:

    A mayor edad mayor prevalencia de adenomyosis
    A mayor paridad mayor prevalencia de adenomyosis Endometriosis presente- mayor prevalencia de adenomyosis

    Los sintomas que se presentan son DIsmenorrea, sangrado uterino anómalo sin poder asociarse a ninguna patología uterina y la infertilidad en el 30% de los casos que la presentan, directamente comprometiendo la implantación embrionaria.

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    Causas de Infertilidad: Inmunológica

    Las causas de infertilidad como hemos planteado anetriormente y es el pilar sobre el cual se soporta nuestra politica de atencion a los pacientes. En medicina y más aún en reproducción asistida, cada paciente tiene su historia y cada caso es un caso particular, esto lo defendemos en nuestro centro ya que sabemos que de ello depende el saber diferenciar a cada paciente y atenderla como un caso único. 

    Para lograr esto, en primera instancia, hay que intentar identificar las posibles causas que están provocando que esa paciente o pareja, no hayan logrado el tan ansiado deseo de ser madre/padre.

    Dentro de la serie de artículos con el tema de causas de infertilidad, hoy hablaremos de un factor muy importante que es la Inmunologia.

    LA INMUNOLOGIA RELACIONADA A LA INFERTILIDAD

    Los trastornos inmunológicos son un tema que a día de hoy, incluso para los especialistas, es difícil transmitir y explicarle a las pacientes. Somos conscientes de que las pacientes les gusta que les expliquen y este equipo es partidario de que sus pacientes entiendan lo que se les está explicando, no que hablemos o decidamos arbitrariamente, sino que entiendan y se impliquen cuando decidimos un tratamiento, por qué decidimos una medicación ó cualquier otra conducta médica.

    Hoy sabemos que hay un grupo de parejas que podemos enmarcar entre un 14 y un 15 por ciento, que aún realizándoles todos los estudios, tanto básicos como estudios a un nivel un poco más profundo, no llegamos a tener la respuesta del por qué esta paciente no logra su embarazo y así sobrevivimos a la beta espera y digo, sobrevivimos, porque la desesperación la sufrimos de ambos lados, los pacientes y los médicos.

    Dentro de este 14-15% de pacientes con causa idiopática, hemos visto que hay un 2-3 % que realmente el problema está en la inmunología y dentro de las causas de infertilidad por motivo inmunológico, podemos mencionar las que están determinadas por la presencia de anticuerpos anti-espermatozoides, las trombofilias hereditarias o adquiridas, el síndrome antífofolipido y la infertilidad a lo inmune, que es sobre la cual vamos a intentar profundizar en este articulo.

    Por lo tanto, vamos a hablar del archimencionado y controvertido KIR materno, su relación con las moléculas HLA embrionaria y qué responsabilidad tienen los efectos de estos mecanismos en los resultados de los tratamientos de reproducción asistida, en los fallos de implantación y además en problemas obstétricos donde también hemos observado que se expresan. 

    Como es un tema complicado intentaré que la terminología sea lo más sencilla posible para que se entienda. Por ello lo dividiremos en  tres grandes grupos que al final los entrelazaremos para una mejor comprensión.

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    Nuestro consejo siempre es consultar a un profesional para realizar un estudio de fertilidad y determinar las causas.

    1. ¿Qué son y dónde se encuentran las moléculas HLA?

    2. ¿Qué son los KIR y cuál es su interacción con las HLA?

    3. ¿Qué es lo que pasa en la implantación?

        3.1. ¿Cuándo vamos a tener un problema?

        3.2.  ¿Cuándo se decide realizar un estudio inmunológico?

    1. ¿Qué son y dónde se encuentran las moléculas HLA?

    Conceptualmente, lo primero es entender qué cosas son y dónde están los antígenos leucocitarios o HLAC (Human leukocyte antígen). Estas son moléculas que, para no complicarnos solo diremos que se encuentran en las células del trofoblasto embrionario. Los HLAC del trofoblasto estan codificados en una dotación genetica polimorfa, que proviene el 50% del padre y el 50% de la madre.

    En la figura anterior se muestra un blastocisto que es como se le denomina al embrión en sus primeros 5-6 días de formado. 

    Si estamos hablando de pacientes que hacen tratamientos de reproducción asistida, concretamente Fecundación In Vitro (FIV), esto es lo que tendremos en el laboratorio para transferir, un blastocisto a día 5 o 6, pudiera ser a día 3, pero eso lo dejamos para otro momento.

    El blastocisto tiene dos conjuntos de células (Video disponible). Las células que conforman la masa celular interna son las que posteriormente darán origen al embrión, al bebé y las células que conforman la capa externa son las células del trofoectodermo (trofoblasto), que posteriormente van a dar origen a la placenta. Son estas células exteriores las que lógicamente primero van a interactuar con el endometrio, concretamente con las células denominadas desiduas endometriales.

    Las HLA se encuentran precisamente, como ya hemos mencionado, en el trofoectodermo o trofoblasto y pueden ser tipo C, E, F y G y en función del complejo de histocompatibilidad tambien se dividen en 1, 2 o 3. 

    De estos tipos de moléculas solo la HLA-C clase 1 o 2 se expresan en el trofoblasto extravelloso que es la capa mas externa del trofoblasto y de ellas solo afecta el sistema inmunológico la de la clase 1 que es la que no presenta antígenos. Adicionalmente solo la HLAC-1 es polimorfa, lo cual quiere decir que el alelo paterno esta diferenciado del materno, por ello existe la posibilidad de que sean irreconocibles o rechazadas por la madre a través de unos receptores situados en el endometrio, los receptores de las células Natural Killer uterinas (NKu) o mas comúnmente conocidos como KIR (Killer inmunoglobulin-like receptor) que explicaremos mas adelante.

    Resumiendo, de todos los tipos de moléculas HLA, nos interesaran las HLAC-1 que para entendernos son las ¨buenas¨ porque son esenciales en el reconocimiento de las células del trofoblasto cuando estas entran en contacto con las células de la decidua que son las células del endometrio, donde a su vez se encuentra los KIR.

    ¿Quienes aportan esas HLA-C1?

    Como dijimos anteriormente, una parte las aporta el hombre y otra la mujer, son polimorfas, es decir con un alelo materno y otro paterno. 

    Nota: acostumbramos a decir hombre y mujer porque esto hay que tenerlo en cuenta también en los casos de donación de gametos, y aunque técnicamente podemos justificar que independientemente que exista uno o dos donantes de gametos (femenino y/o masculino) los padres siempre van a prevalecer, no solo por cuestión ética sino también biológica (epigenética) lo cual podremos tratar en otro momento.

    Resumiendo, las células HLAC son moléculas que están en el trofoblasto, que aportan los gametos masculino y femenino, que hay dos tipos el 1 y el 2, que el 1 es el importante porque es el que garantiza un correcto proceso de implantación embrinaria y de placentación. Recuerden que las células del trofoblasto son las que se ponen en contacto con las células de la decidua en la cavidad endometrial y que después van a formar la placenta. Por tanto hemos mencionado dos procesos muy importantes que son la implantación y la formación de la placenta ó placentación. 

    Hasta aquí ya tenemos ubicados uno de los elementos que interactúan en este proceso inmunológico de aceptación o rechazo por parte de la madre de los embriones, estos son los antígenos leucocitarios humanos que son el HLAC. 

    Cuando hay una ausencia o una disminución en la expresión de C1 va a existir una inadecuada cooperación o una inadecuada interacción entre los tejidos fetales. De momento nos quedamos con la explicación de qué es, dónde están y de dónde vienen los antígenos leucocitarios humanos.

    2do: ¿Qué son los KIR y cuál es su interacción con las HLAC?

    KIR (Killer Inmunoglobulin-like Receptor): son receptores situados en las células Natural killer deciduales del endometrio y se expresan a partir de una familia altamente polimorfa fe genes. Estas células se encargan de diferenciar, para que nos entendamos, las células amigas de las extrañas.

    El haplotipo KIR materno pueden ser de tres tipos: AA, AB o BB, a partir de las posibles combinaciones de los KIRs tipo A y B. El haplotipo A contiene principalmente genes que codifican para KIR inhibidos y el haplotipo B para KIR activadores.

    La presencia de KIR activadores (B) confiere por tanto protección frente a desordenes en el embarazo y su ausencia aumenta el riesgo de complicaciones.

    El equilibrio entre la activación – inhibición da lugar a liberación de citoquinas que favorecen la invasión trofoblastica placentaria. 

    Hasta aqui debe quedar claro que:

    – Las células del trofoblasto del blastocisto (donde estan los HLAC maternos y paternos) invaden la capa desidual del utero materno ( donde estan los KIR)

    – Un defecto en el proceso de placentacion producira múltiples trastornos como: nacimientos prematuros, pre-clampsia, bajo crecimiento fetal, abortos espontáneos.

    Resumiendo: 

    • Los KIRs son receptores que se encuentran en el útero, en las células decimales del endometrio.
    • ¿Cuál es su función? Cuando se activan ante la llegada de un blastocisto, dependiendo del tipo de KIR que se active, van a permitir o no la comunicación entre el embrión y el endometrio.

    Hasta aquí estamos en la parte correspondiente a cuando estamos haciendo un ciclo, concretamente ya hemos estimulado a la paciente e hicimos la punción ovocitaria y tenemos en el laboratorio los blastos que vamos a transferir.  Ahora viene la segunda etapa de este gran camino donde se quiere que el embrión implante para que sea un embarazo evolutivo y que tengamos un niño en casa sano. 

    Comenzamos a partir de aqui la segunda parte y vamos a ver entonces qué pasa en la implantación, donde los protagonistas son obviamente, el embrión y el endometrio. 

    3ro. ¿Qué es lo que pasa en la implantación? 

    Hagamos primero el símil de qué ocurre respecto a un embarazo de forma natural. 

    En un embarazo natural el ovulo primero es captado por la trompa y comienza su recorrido a través de esta, llegado al tercio medio es fecundado y recorre el resto de la trompa durante 5- 6 días antes de llegar al endometrio. Este proceso es el que intentamos reproducir a nivel de laboratorio, primero fecundando el óvulo y después lo dejamos desarrollarse durante 5-6 dias para que llegue al estadio de blastocisto.

    Paralelamente a nivel del útero, el endometrio se está preparando para recibir ese embrión, poniéndose en marcha muchos mecanismos, entre ellos el que hemos explicado anteriormente referentes al cambio en las células deciduales, para facilitar la entrada o el entrecruzamiento del embrión (a partir de sus células del trofoectodermo) con el endometrio. Cuando se interrelacionan, es donde se forma o aparece la primera comunicación de circulación útero, placenta, área primitiva. 

    Si aquí empieza a haber un problema, digamos que se activan los receptores KIR tipo A, entonces se empiezan a activar los mecanismos de rechazo inmunológico, es decir, la madre no va a aceptar al embrión y a su vez este (el embrión) va a rechazar a la madre. 

    En un embarazo ésta es la única etapa en la que de manera transitoria, en todo el tiempo que dura el embarazo, va existir una especie de ¨tregua¨ porque el organismo humano está preparado para rechazar todo lo que no es de él. 

    Como dijimos anteriormente, el embrión no contiene en su información genética solo la de la madre sino también la del padre, con lo cual ésta puede ser rechazada (si le es ajena a las células KIR de la madre) y será sólo cuando todo esto fluya de manera armónica que el sistema inmunológico de la madre hace una tregua y dice, te voy a aceptar. Esta es también una razón por la que insistimos en transferir un solo embrión ya que, este mecanismo inmunológico, es una maquinaria que lo que estamos es forzándola, ella está cediendo pero cuando tú le pones más embriones, entonces la estás forzando más todavía. 

    A partir de que se pone este mecanismo en acción o sea, el trofoectodermo ya está dentro de la cavidad uterina en contacto con el endometrio, se ponen en marcha todos los receptores los cuales se acoplan a las HLAC y los rechazarán o no. Por lo tanto, dependiendo de la interacción particular KIR-HLAC se regula la comunicación entre el embrión y el endometrio.

    3.1. ¿Cuándo vamos a tener un problema?

    Se ha demostrado que el problema surge cuando el embrión produzca más HLAC-2 proveniente del padre y los receptores en las células deciduales (o sea de la madre) sean KIR AA. Como explicamos anteriormente, la variante del haplotipo A lo que hace es inhibir la proliferación de las células adhesivas y por tanto no va a haber suficiente interacción cuando el blastocisto llegue y quiera empezar a penetrar, a entrar en el endometrio para producir la implantación por lo que va a ser rechazado con mayor facilidad. 

    Adicionalmente, los estudios también demuestran que en el caso de existencia del HLAC-2 el mayor por ciento de problemas no se ven solo en los fallos de implantación o en los abortos, sino también se reflejan en problemas obstétricos como pre-eclampsia (hipertensión en el embarazo) o que probablemente va a tener un crecimiento uterino retardado o un niño bajo peso. 

    Cuando tenemos una paciente que es un KIR AB o BB si lo que predomina en el hombre es el HLAC-1, la interacción va a ser neutra, lo cual se traduce en que cuando se transfiere un embrión, la probabilidad de que haya un fallo de implantación por esta razón seria mínima.

    Por lo tanto, para cuando se nos presenta esta combinación de tipo de haplotipo HLA-C2 del padre y KIR AA de la madre, habrá que buscar soluciones. Esto también es válido por supuesto para tratamientos de ovodonación o de donación de doble gameto, donde debemos garantizar que tanto el gameto masculino como el femenino sean C1-C1. De esta manera habrá un mejor resultado reproductivo y la mujer se quedará embarazada disminuyendo el por ciento de abortos o fallos de implantación. 

    Por todo lo anteriormente explicado, los casos donde se encuentran involucrados  C2 con  AA son en los que habrán malos pronósticos, habrá un rechazo inmunológico, habrá abortos, habrá fallos de implantación. La solución para una paciente con haplotipo KIR AA, seria usar gameto masculino de C1. 

    No obstante esto que hemos explicado no quiere decir que el estudio de KIR sea necesario realizarlo en todos los casos, no lo consideramos un estudio básico debido a los mínimos por cientos de casos en que este fenómeno esta presente (explicado al principio) razón por la cual entendemos que el estudio de KIR no sea necesario realizarlo en una primera instancia como sí lo es por ejemplo, un seminograma, un recuento de folículos, un buen examen físico ginecológico ó conocer la historia reproductiva de la paciente. 

    Por ejemplo estudios como el PGT, como saber la presencia de anticuerpos anti paternales, son estudios que se indican a partir de una historia y la interpretación de esta historia es la que nos va orientando cual puede ser la causa de que la pareja no haya podido tener un resultado reproductivo. Por tanto,

    3.2.  ¿Cuándo se decide realizar un estudio inmunológico?

     Básicamente se determina realizar este tipo de estudio cuando tenemos pacientes con fallos de implantación cuyo criterio médico se fundamenta a partir de que: hemos transferido tres embriones sin implantación, son embriones que cromosómicamente están estudiados y por supuesto, euploides. Si aun así persisten los problemas de implantación entonces lo siguiente seria evaluar si la inmunología es responsable. 

    No se puede perder de vista que el 75% de la responsabilidad de que un embarazo llegue a  buen puerto la tiene el embrión, con lo cual priorizamos siempre el estudio embrionario sobre el inmunológico.

    Espero que esta sencilla explicación les haya resultado de utilidad y si así lo desean pueden dejar sus comentarios o escribirnos para consultar cualquier duda. Todas las preguntas que recibamos serán con agrado respondidas.  

    Causas de infertilidad: Factor masculino

    En general en medicina y más aún en reproducción asistida, cada paciente tiene su historia y cada caso es un caso particular, esto lo defendemos en nuestro centro ya que sabemos que de ello depende el saber diferenciar a cada paciente y atenderla como un caso único. 

    Para lograr esto, en primera instancia, hay que intentar identificar las posibles causas que están provocando que esa paciente o pareja, no hayan logrado el tan ansiado deseo de ser madre/padre.

    Por esta razón nos hemos propuesto que, en la medida de nuestras posibilidades de tiempo, escribiremos varios artículos con el tema de causas de infertilidad, los cuales iremos publicando en lo adelante.

    Quizas sea conveniente comenzar con la evaluacion de la causao factor masculino que por lo general es menos complicado de evaluar.

    LA INFERTILIDAD EN LOS HOMBRES

    Causas de la infertilidad en hombres.

    El ritmo, los actuales hábitos de vida y el aumento de enfermedades crónicas, inciden, sin dudas, en la fertilidad, no solo en la femenina sino también en la infertilidad masculina.

    En este articulo pretendemos exponer las causas de la infertilidad en los hombres.

    La tasa de infertilidad en España se sitúa entre el 15-17% de la población, siendo el 40% de estoscasos debidos a problemas en infertilidad masculina  y la tendencia es creciente

    La calidad del esperma se ve afectada fundamentalmente por la contaminación ambiental, el tabaco, el sobrepeso, la exposición a altas temperaturas y la exposición a disruptores endocrinos.

    Vale destacar que dentro del 40% de casos de infertilidad masculina, se ha identificado que un 15% son causadas por alteraciones genéticas, que no necesariamente tienen que ser previamente conocidas por el hombre.

    Es por ello que cada día ponemos mayor énfasis en realizar un estudio de semen completo, más allá de un seminograma básico.

    Es bien conocido que la calidad de los gametos femeninos (óvulos) es muy importante en los resultados de las tasas de embarazo, tanto los concebidos de manera natural como los concebidos mediante Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) pero, también sabemos que los gametos masculinos (espermatozoides) juegan un papel no menos importante en este éxito.

    En un estudio publicado en la Revista Human Reproducción Update se afirmó y se alertó respecto al deterioro en la calidad del semen en hombres occidentales, considerándose que actualmente la calidad del semen ha empeorado respecto a hace 40 años.

    En pocas décadas la mayoría de los hombres occidentales podrían ser subfértiles o acercarse a la infertilidad. Comienzan, por tanto, a saltar las alarmas respecto a la evolución de la Fertilidad masculina.

    En el año 2013 la prestigiosa revista Andrology publicó un estudio con hombres en edad de universidad, en el sur de España, donde se alerto sobre la disminución en el recuento de espermatozoides a estas edades tan jóvenes.

    En el años 2018 se demostró un incremento en un 9% del total de tratamiento de reproducción asistida por causas masculinas ( 2014, 12,4% de factor masculino. 2017, 21,3%)

     CAUSAS DE LA INFERTILIDAD MASCULINA

    PRE-TESTICULARES

    • Abuso de esteroides anabólicos.
    • Hipogonadismo-hipogonadotropo congenito (Sindrome de Kallman) y adquirido (Tumores hipofisiarios).
    • Infecciones sistèmicas donde se incluyen enfermedades virales y Tuberculosis.

    TESTICULAR

    • Varicocele ( Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico del Varicocele mejora la movilidad, concentración y disminuye el daño del ADN del semen, pero NO se ha demostrado que aumenten las tasas de Recien Nacido Vivo. Actualmente solo se recomienda tratamiento quirúrgico en los casos que:   

    Se ha objetivado una alteración progresiva en el desarrollo testicular.

    En los casos de Varicocele clínico (PALPABLE), oligozoospermia e infertilidad no explicada por otras causas.

    • Sindrome Klinefelter (presente en 1 de cada 500 hombres)
    • Microdelecciones del cromosoma Y.
    • Fallo testicular idiomático.
    • Calor.
    • Exposición a quimioterapia, radiaciones, fármacos.
    • Daño vascular o traumatico.
    • Mal descenso testicular o Criptorquidea.

    POST TESTICULAR

    • Obstruccion epididimaria congénita o post-inflamatoria.
    • Obstruccion de conductos deferentes.
    • Obstruccion de conducto eyaculador.
    • Disfuncion sexual o eyaculatoria.

     

    Consulta con un especialista

    Nuestro consejo siempre es consultar a un profesional para realizar un estudio de fertilidad y determinar las causas.

    Infertilidad masculina

    LA INFERTILIDAD EN LOS HOMBRES

    Causas de la infertilidad en hombres.

    El ritmo, los actuales hábitos de vida y el aumento de enfermedades crónicas, inciden, sin dudas, en la fertilidad, no solo en la femenina sino también en la infertilidad masculina.

    En este articulo pretendemos exponer las causas de la infertilidad en los hombres.

    La tasa de infertilidad en España se sitúa entre el 15-17% de la población, siendo el 40% de estoscasos debidos a problemas en infertilidad masculina  y la tendencia es creciente

    La calidad del esperma se ve afectada fundamentalmente por la contaminación ambiental, el tabaco, el sobrepeso, la exposición a altas temperaturas y la exposición a disruptores endocrinos.

    Vale destacar que dentro del 40% de casos de infertilidad masculina, se ha identificado que un 15% son causadas por alteraciones genéticas, que no necesariamente tienen que ser previamente conocidas por el hombre.

    Es por ello que cada día ponemos mayor énfasis en realizar un estudio de semen completo, más allá de un seminograma básico.

    Es bien conocido que la calidad de los gametos femeninos (óvulos) es muy importante en los resultados de las tasas de embarazo, tanto los concebidos de manera natural como los concebidos mediante Técnicas de Reproducción Asistida(TRA) pero, también sabemos que los gametos masculinos (espermatozoides) juegan un papel no menos importante en este éxito.

     En un estudio publicado en la Revista Human Reproducción Update se afirmó y se alertó respecto al deterioro en la calidad del semen en hombres occidentales, considerándose que actualmente la calidad del semen ha empeorado respecto a hace 40 años.

     En pocas décadas la mayoría de los hombres occidentales podrían ser subfértiles o acercarse a la infertilidad. Comienzan, por tanto, a saltar las alarmas respecto a la evolución de la Fertilidad masculina.

     En el año 2013 la prestigiosa revista Andrology publicó un estudio con hombres en edad de universidad, en el sur de España, donde se alerto sobre la disminución en el recuento de espermatozoides a estas edades tan jóvenes.

     En el años 2018 se demostró un incremento en un 9% del total de tratamiento de reproducción asistida por causas masculinas ( 2014, 12,4% de factor masculino. 2017, 21,3%)

    CAUSAS DE LA INFERTILIDAD MASCULINA

    1. Pre-Testiculares
    2. Testiculares
    3. Post-Testicular

    PRE-TESTICULARES

    • Abuso de esteroides anabólicos.
    • Hipogonadismo-hipogonadotropo congenito (Sindrome de Kallman) y adquirido (Tumores hipofisiarios).
    • Infecciones sistèmicas donde se incluyen enfermedades virales y Tuberculosis.

    TESTICULAR

    • Varicocele ( Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico del Varicocele mejora la movilidad, concentración y disminuye el daño del ADN del semen, pero NO se ha demostrado que aumenten las tasas de Recien Nacido Vivo. Actualmente solo se recomienda tratamiento quirúrgico en los casos que:   

     Se ha objetivado una alteración progresiva en el desarrollo testicular.

     En los casos de Varicocele clínico (PALPABLE), oligozoospermia e infertilidad no explicada por otras causas.

    • Sindrome Klinefelter (presente en 1 de cada 500 hombres)
    • Microdelecciones del cromosoma Y.
    • Fallo testicular idiomático.
    • Calor.
    • Exposición a quimioterapia, radiaciones, fármacos.
    • Daño vascular o traumatico.
    • Mal descenso testicular o Criptorquidea.

     

    POST TESTICULAR

    • Obstruccion epididimaria congénita o post-inflamatoria.
    • Obstruccion de conductos deferentes.
    • Obstruccion de conducto eyaculador.
    • Disfuncion sexual o eyaculatoria.

     

    Esperamos que este articulo les haya sido de utilidad, es muy complicado explicar cada uno de los aspectos de una forma objetiva pero esperamos que lo hayamos logardo aunque sea en una pequeña fracción.

    Como siempre Gracias por vuestra atención.

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